Syarat Dan Ketentuan Persalinan Normal Setelah Operasi Sesar

Agar persalinan normal setelah operasi sesar (VBAC) dapat dilakukan, ada sejumlah syarat dan ketentuan yang harus dipatuhi. Berikut adalah syarat-syarat tersebut :

 

 

Ibu Dan Janin Dalam Kondisi Baik

Ini syarat yang utama. Ibu hamil yang menginginkan VBAC harus bebas dari tekanan darah tinggi ataupun kondisi preeklamsia, tidak mengalami diabetes dalam kehamilan, ataupun penyakit-penyakit lain yang memperberat kondisi kehamilan.

Janin yang dikandung pun harus dalam keadaan sehat, tidak mengalami pertumbuhan terhambat ataupun pertumbuhan terlalu besar (makrosomia), kondisi air ketuban baik dan dalam jumlah cukup, bagian terbawah dari janin adalah kepala (bukan bokong ataupun punggung/perut bila posisi melintang), serta hal lain yang dapat mengganggu proses melahirkan normal.

 

 

Jenis Irisan / Sayatan Sesar Terdahulu

Beberapa literatur menyarankan untuk mengetahui dahulu, jenis irisan rahim saat operasi sesar terdahulu. Dengan begitu, bisa diketahui apa risiko yang mungkin dialami. Dalam operasi sesar dikenal dengan dua teknik sayatan, yaitu : memanjang di garis tengah tubuh (longitudinal linea mediana) dan melintang mengikuti garis lipatan kulit (pfannenstiel/transversal). Selain itu ada dua jenis sayatan pada dinding rahim, yakni : memanjang / longitudinal di korpus depan dan melintang / transperitoneal profunda di segmen bawah rahim.

Irisan di kulit perut tidak sama dengan irisan di dalam rahim. Bisa saja irisan di kulit perut bagian bawah itu horizontal / transversal, sedangkan sayatan di dalam rahim vertikal karena ada kondisi / penyulit tertentu. Risiko rahim robek jauh lebih tinggi pada irisan rahim yang vertikal atau T-shaped (4-9%), sedangkan pada irisan rahim yang transversal / horizontal rendah (low transverse incision) angka risikonya jauh lebih kecil (0,2-1,5%).

Uantuk menentukan sayatan mana yang digunakan, dokter mempunyai banyak pertimbangan. Pertama, kecepatan untuk mencapai dan melahirkan janin; kedua, letak plasenta; ketiga, kosmetik; dan keempat, persiapan kemungkinan seksio sesarea (operasi sesar) pada kehamilan berikutnya.

Sayatan pada rahim yang memungkinkan dilakukannya VBAC di kehamilan berikut adalah sayatan transperitoneal profunda (melintang). Alasannya, sayatan ini lebih aman untuk kehamilan berikutnya daripada sayatan longitudinal / memanjang. Sekalipun begitu, risiko persalinannya relatif sama, yaitu terjadi robekan spontan saat persalinan.

Ditambah lagi, sayatan memanjang dikhawatirkan mengenai fundus (atas) rahim, sehingga dapat mengganggu proses kontraksi kehamilan berikutnya. Padahal kontraksi sangat diperlukan supaya persalinan per vaginam dapat berlangsung lancar. Sebab itu, dokter sedapat mungkin akan menghindari dilakukannya sayatan pada fundus. Akan tetapi, apabila pada rahim ditemukan penyulit, seperti mioma uteri pada korpus depan atau segmen bawah rahim, yang menyulitkan proses penjahitan sayatan, maka mau tak mau agar bayi bisa dikeluarkan, sayatan diperlebar ke arah fundus.

 

 

Ukuran Ketebalan Rahim

Beberapa literatur menekankan pentingnya mengukur ketebalan rahim di tempat luka bekas operasi terdahulu. Sistematic Review tahun 2010, yang mengambil data sekitar tahun 1969-2009 dari dokter-dokter di Universitas Montreal, Canada menjelaskan, ketebalan segmen bawah rahim (SBR) bekas operasi sesar terdahulu sebaiknya di atas 3,5 mm. Pengukuran dilakukan menjelang tanggal persalinan (kehamilan 36 minggu). Namun, sebagian dokter mengatakan rahim dengan ketebalan minimal 2 mm sudah cukup memenuhi syarat persalinan normal.

Tentunya, semakin banyak riwayat pernah sesar, maka semakin kecil pula kemungkinan untuk melakukan VBAC.

Umumnya VBAC hanya disarankan pada pasien dengan riwayat satu kali sesar. Jika lebih dari itu disarankan untuk sesar kembali pada kehamilan berikutnya, karena jaringan parut yang terbentuk dari proses penyembuhan luka sayatan di rahim akan lebih mudah robek pada pasien yang hamil dengan riwayat sesar berulang. Apalagi jika ada riwayat perlukaan rahim akibat pengangkatan tumor jinak mioma uteri ataupun riwayat rahim robek (ruptura uteri).

Karena itu, untuk VBAC, ukuran tebal rahim harus berada dalam angka ideal, yaitu 4,5 mm karena memiliki 0% risiko terjadinya ruptur uteri. Ketebalan segmen bawah rahim 4,5 mm dianggap aman menahan beban kontraksi rahim yang terjadi dalam proses persalinan VBAC. Namun, angka tersebut masih menjadi perdebatan, karena ada penelitian lain yang menyatakan ketebalan di atas 2,5 mm cukup, tetapi ada pula yang menyatakan harus di atas 3,5 mm. Idealnya semakin tebal tentu semakin aman. Asal tahu saja, proses persalinan akan menyebabkan penipisan segmen bawah rahim. Kalau sebelum persalinan saja sudah tipis, maka risiko terjadinya robekan lebih besar.

 

 

Indikasi Sesar Terdahulu

Dalam seksio sesarea terdapat 3 indikasi, yaitu : indikasi ibu, indikasi anak, dan indikasi waktu.

Indikasi Ibu

Pada indikasi ibu, ada dua indikasi sesar, yaitu : faktor yang menetap dan tidak menetap.

Faktor menetap akan menyebabkan ibu tidak mungkin melakukan persalinan per vaginam. Faktor-faktor itu : panggul sempit, kelainan bentuk panggul, kelainan bentuk rahim, bekas seksio sesarea dua kali atau lebih, adanya tumor yang menghalangi jalan lahir, riwayat operasi otot rahim yang luas / mengenai fundus.

Namun, jika faktor penyebabnya tidak menetap, kemungkinan ibu dapat melakukan persalinan per vaginam. Penyebab faktor tidak menetap yang mengharuskan sesar adalah : plasenta previa, plasenta letak rendah, ketuban pecah dini, infeksi masa persalinan, hipertensi dalam kehamilan, dan kekakuan leher rahim (rigid cervix).

Indikasi Anak

Untuk indikasi ini, ibu tidak perlu melakukan seksio sesarea alias sesar pada persalinan berikut ini. Gawat janin, janin besar (makrosomia), kelainan letak (sungsang, lintang), kelainan presentasi janin (muka, dagu belakang, , puncak kepala), kelainan bentuk janin (anensefalus, hidrosefalus, kembar siam), janin kembar posisi tertentu (saling kunci/interlocking, berebut masuk panggul/collision).

Indikasi waktu

Untuk indikasi ini, ibu tidak perlu melakukan seksio sesarea alias sesar pada persalinan berikut ini. Persalinan tak maju, inersia uteri sekunder (kelainan kontraksi yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong janin keluar, terjadi pada fase aktif atau kala 1 dan kala 2).

 

 

Jarak Persalinan Minimal 2 Tahun

Ibu dapat menjalani VBAC apabila persalinan seksio sesarea minimal dilakukan 2 tahun lalu. Dengan demikian, ada cukup waktu bagi proses penyembuhan dan pemulihan jaringan yang sebelumnya disayat.

 

 

Persalinan Tunggal Dengan Posisi Kepala Di Jalan Lahir

Jika kepala janin tidak memasuki jalan lahir, atau jika kehamilan kali ini kembar, maka ibu tidak dianjurkan menjalani VBAC. Ibu hamil dengan kondisi demikian lebih dianjurkan untuk menjalani operasi sesar terencana pada usia kehamilan di atas 37 minggu (biasanya pada usia kehamilan 38 minggu).

 

 

Ketuban Harus Utuh

Apabila ketuban sudah pecah lebih dari 6 jam dengan kontraksi rahim yang belum adekuat, maka harus dilakukan augmentasi (tindakan merangsang kontraksi rahim agar terjadi persalinan) dengan infus oksitosin. Pada ibu hamil dengan bekas sesar, infus oksitosin diberikan di bawah pemantauan kontinu menggunakan kardiotokografi. Apabila pemantauan ini tidak memungkinkan, maka VBAC tidak dapat dilaksanakan.

 

 

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Kelengkapan Fasyankes (Fasilitas Pelayanan Kesehatan) wajib bagi rumah sakit yang menjalankan VBAC. Antara lain tersedianya :

• Fasilitas seksio sesarea darurat, apabila proses VBAC gagal.
• Peralatan tindakan darurat bagi persalinan lewat jalan lahir (per vaginam), yaitu ekstrasi vakum dan ekstrasi forsep, apabila proses VBAC perlu segera diakhiri untuk mencegah robekan rahim.
• Fasilitas kesehatan untuk pengawasan ketat selama proses persalinan (mesin pemantau tekanan darah, nadi, dan kardiotokografi).
• Darah untuk transfusi. Persiapan darah untuk transfusi merupakan keharusan, karena bisa saja persalinan tidak dapat dilanjutkan secara normal dan harus dilakukan operasi sesar yang risiko perdarahannya lebih besar.

 

 

 

Tenaga Kesehatan Yang Ahli

Carilah dokter kandungan yang memiliki track record cukup baik dalam menangani persalinan VBAC. Perlu diketahui, tidak semua rumah sakit mampu menangani VBAC karena diperlukan pengawasan yang sangat ketat terhadap ibu dan janin. Kerja tim yang baik di rumah sakit, dari perawat, bidan, dan tim dokter, serta tersedianya peralatan yang mendukung untuk pengawasan ibu dan janin sangatlah penting.

Memulai operasi sesar apabila memang diperlukan, yaitu 30 menit sejak diputuskan untuk melakukannya. Dengan demikian, tim operasi (dokter anestesi, dokter kandungan, dokter anak, serta perawat) harus bisa siap dalam kurun waktu tidak lebih dari 30 menit. Mengapa? Karena bila terjadi kegagalan kelahiran secara normal ataupun terjadi komplikasi seperti robekan rahim, maka operasi seksio sesarea untuk melahirkan bayi harus dilakukan secepatnya.

 

 

 

Hal Lain Yang Perlu Diperhatikan

Hal lain yang juga perlu untuk mendapatkan perhatian ialah :

• Ibu hamil sebaiknya sudah berada di rumah sakit ketika sudah muncul tanda-tanda persalinan. VBAC memerlukan pemantauan lebih ketat selama persalinan untuk mengantisipasi kegagalan maupun komplikasi. Bila tidak berada di rumah sakit, maka pemantauan tidak dapat dilakukan secara optimal.
• Dukungan dari keluarga. Dalam budaya kita, masih sering kendali keputusan bukan datang dari diri sendiri atau berdua dengan suami, melainkan dari keluarga besar. Hal ini harus dipikirkan jauh-jauh hari. Dengan begitu rencana VBAC tidak berantakan karena intervensi mendadak dari keluarga dalam pengambilan keputusan.
• Pastikan pihak keluarga sudah mendapatkan informasi yang jelas tentang VBAC dan sudah menandatangani surat persetujuan tindakan medis. Keuntungan dan risiko VBAC sangat penting disampaikan agar pasien dan keluarganya memahami tindakan yang akan dijalankan beserta risiko maupun komplikasinya. Pemahaman ini perlu untuk mempersiapkan fisik, mental, maupun finansial.
• Memiliki catatan medik yang lengkap. Alangkah baiknya bila pihak rumah sakit memiliki catatan medik yang lengkap tentang riwayat sesar sebelumnya (operator, jenis sayatan, komplikasi dan lama perawatan) dari seorang pasien. Jika dari catatan diketahui kondisinya memungkinkan, maka VBAC bisa direncanakan. Jika sebaliknya, ada kondisi yang tidak memungkinkan dilakukannya persalinan normal, maka VBAC bisa langsung dibatalkan.

Jika anda membutuhkan informasi lebih lanjut mengenai seputar masalah kehamilan, silahkan kunjungi situs berikut ini ... PANDUAN LENGKAP UNTUK IBU HAMIL.